Introducción

Las emociones de tristeza y pena constituyen una fuente intrínseca de la condición humana. El trastorno depresivo parece ser una de las primeras enfermedades mentales que fueron descritas en la historia de la humanidad. Hipócrates en el siglo IV A. C. describe los síntomas de la melancolía, siendo su agente causal la llamada bilis negra que altera el humor. La razón puede ser que la alteración del ánimo, la tristeza o la exaltación eufórica son experiencias más fáciles de comprender y que nos acercan más al dolor humano.
En todos los siglos aparecen tanto filósofos como médicos, – y a partir del siglo IX – psicólogos y psiquiatras, que han tratado de entender porqué el hombre se deprime.

La depresión es hoy día uno de los trastornos más diagnosticados en el mundo actual. En todos los países industrializados la incidencia de la depresión ha ido aumentando cada decenio a lo largo del último siglo. Según las últimas estadísticas mundiales, ella puede afectar al 25% de las personas en algún momento de su historia vital y representa el l0% de las consultas de medicina ambulatoria y el 50% de las consultas al psicólogo.

La depresión patológica – esta abrumadora y con frecuencia imprevista desesperación – se distingue de la pesadumbre por su intensidad, duración y evidente irracionalidad, y por sus efectos en la vida de aquel que la sufre, que perjudican el desempeño normal de la persona en todos los ámbitos.

El porqué algunos individuos llegan a ser depresivos y cual es el tratamiento que debe utilizarse para dejar de serlo, son las preguntas que se han tratado de responder a lo largo de la historia, desde un enfoque medico-psiquiátrico y sus estudios bioquímicos, hasta las más diversas teorías psicológicas que tratan de explicar la depresión como una respuesta a conflictos intrapsíquicos, causados por ciertos eventos o alteraciones que cada uno va a describir para poder explicar las causas de la depresión.

Sintomatología de la Depresión

La depresión es un trastorno del ánimo que afecta a toda la persona: mente y cuerpo, su salud física, los sentimientos y la relación con los demás. El ánimo está constituído por el afecto, el impulso o las ganas para hacer algo determinado o la falta o pérdida del ánimo, que es la depresión.

Los principales trastornos del ánimo son:

* Depresión mayor.- La persona presenta en forma permanente un estado de ánimo caracterizado por una tristeza severa.

* Trastorno bipolar o enfermedad maniático-depresiva.- El paciente pasa por períodos de manía y por períodos de depresión.

* Distimia.- Estado de depresión menos marcado que la depresión mayor, y que se ha extendido en el tiempo por un período de más de dos años.

* Similar al trastorno bipolar, pero de menor intensidad.

Existe coincidencia en que los signos y síntomas de la depresión y también en que el grado en que éstos
se presentan, más las combinaciones de los mismos, son variables que van a repercutir en la gravedad del trastorno.

Cada teoría en particular se centra en algunos aspectos que se consideran de vital importancia en la explicación de las causas de la depresión y su posterior tratamiento. Los enfoques médicos se localizan en los cambios bioquímicos y en la utilización de ciertos fármacos para su tratamiento. En cambio, en los enfoques psicológicos, las causas de la depresión se asocian más bien a conflictos intrapsíquicos. Cada teoría acentuará distintas áreas donde se considera que está la causa de la depresión, y desde allí su posible tratamiento sería la psicoterapia.

Pero todos los enfoques coinciden en los signos y síntomas que aparecen en la depresión, focalizados principalmente en cuatro áreas: afectiva, cognitiva, conductual y neurovegetativa, los cuales son:

a) Alteraciones en el estado de ánimo: hay tristeza, insatisfacción, abatimiento, llanto.
b) Cambios en el pensamiento: pesimismo, ideas de culpabilidad, auto acusación, pérdida de interés y motivación, disminución de la eficacia y de la concentració.;
c) Cambios en la conducta y en el aspecto: negligencia en el aspecto personal, retardo psicomotor, agitación.
d) Síntomas somáticos: pérdida de apetito, de peso, estreñimiento, sueño poco profundo, dolores, alteraciones de la menstruación, pérdida de la líbido.
e) Rasgos de ansiedad: aunque sea la tristeza la perturbación central del estado de ánimo, muchos pacientes depresivos ofrecen también rasgos de ansiedad. Pueden quejarse, además, de indecisión y de temores vagos e inespecíficos, y presentar el temblor y los accesos de sudoración inherentes a los estados de ansiedad.
f) Conducta suicida: el suicidio se ha convertido en una causa de muerte que ha ido creciendo en importancia en todo el mundo. Aunque muchos son los factores que contribuyen al desarrollo de
pensamientos o intentos suicidas, es evidente que la depresión desempeña una función central en este problema. Las ideas de culpabilidad y desesperación presentes en el depresivo pueden conducirlo a creer
que merece la muerte como castigo, o a ver un futuro tan negro que sea mejor morir que vivir en el estado actual.

Para diagnosticar un cuadro depresivo los síntomas deben presentarse por lo menos durante dos semanas. Cuando la intensidad de éstos es muy notoria, no es necesario esperar las dos semanas para su
diagnóstico.

Criterios de diagnóstico para el episodio depresivo

Al menos dos de los síntomas más típicos deben estar presentes:
a) ánimo depresivo
b) pérdida del interés y de la capacidad de disfrutar
c) aumento de la fatigabilidad.

Deben agregarse por lo menos dos de los siguientes síntomas:
d) disminución de la atención y concentración
e) pérdida de la confianza en sí mismo y sentimiento de inferioridad
f) ideas de culpa y de inutilidad
g) una perspectiva sombría del futuro
h) pensamientos y actos suicidas o de autoagresión
i) trastorno del sueño
j) pérdida del apetito.

Criterios de diagnósticos para determinar el trastorno depresivo

l.- Trastorno depresivo mayor, de carácter único:
a) presencia de un único episodio depresivo mayor;
b) éste no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado;
c) nunca se ha producido antes un episodio maníatico, uno mixto o uno hipomaníaco.

2.- Trastorno depresivo mayor, recidivante:
a) presencia de dos o más episodios depresivos mayores. Para ser considerados como separados debe haber un intervalo de al menos dos meses seguidos en los que no se cumplan los criterios de un episodio
depresivo mayor;
b) los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizoforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado;
c) nunca se ha producido antes un episodio maníatico, un episodio mixto o un episodio hipomaníatico.

3.- Trastorno distímico:
a) estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día en la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años. En los niños y adolescentes se puede manifestar como ánimo irritable y la duración debe ser de al menos un año;
b) presencia de dos o más de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o tomar decisiones,
sentimientos de desesperanza;
c) no ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros dos años de la alteración;
d) nunca ha habido un episodio maníatico, un episodio mixto o un episodio hipomaníatico y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico;
e) la alteración no aparece exclusivamente en el trascurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante;
f) los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad física;
g) los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del individuo.

4.- Trastorno depresivo no especificado:
Este incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen con los criterios de: Trastorno depresivo mayor, Trastorno distímico, Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o Trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo. Algunas veces los síntomas depresivos se
presentan como parte de los trastornos de ansiedad no especificados.

Podemos citar los siguientes:
a) trastorno disfórico premenstrual;
b) trastorno depresivo menor: episodios de al menos dos semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los cinco items exigidos para el trastorno depresivo mayor;
c) trastorno depresivo breve recidivante;
d) trastorno depresivo post psicótico en la esquizofrenia;
e) un trastorno depresivo mayor superpuesto a un trastorno psicótico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia;
f) casos en los que se ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno depresivo, pero no es posible determinar si es primario debido a enfermedad física, o inducido por alguna sustancia.

Se debe catalogar cada trastorno depresivo con una codificación del estado del episodio actual o más reciente, como leve, moderado, con o sin síntomas psicóticos, en remisión total o parcial y/o no especificado.

Enfoques médico-psiquiátricos

El tema de la depresión ha sido objeto de investigación , tanto en sus causas como en sus posibles tratamientos. Uno de los tratamientos que se utilizaron en los años treinta del siglo pasado para las depresiones graves fue el electroshock. Esta técnica produjo mucha controversia , ya que asocia las alteraciones de la vida psicológica del paciente a una descompensación o alteración en los neurotrasmisores. Por lo tanto, en la vida afectiva del paciente el electroshock produciría una concentración masiva de neurotrasmisores dando como resultado una rápida mejoría de los síntomas. Actualmente, su utilidad se admite sólo para casos de sintomatología muy grave, como es la depresión mayor, unipolar con psicosis y melancolía estuporosa, la que requiere de un manejo rápido ya que está en peligro la vida del paciente.

En los años cincuenta, comienza una revolución farmacológica con el empleo de los antidepresivos y los antipsicóticos. La aparición de estos fármacos va unida a las investigaciones que intentan conocer la
causa de la alteración anímica, es decir, su etiología en alteraciones bioquímicas. La práctica médica se ha enfocado en el estudio de los cambios biológicos del sistema nervioso central o del sistema autónomo y de las glándulas endocrinas, utilizando para su tratamiento el uso de fármacos. Estos constantemente se están haciendo más específicos y dirigidos a aminorar y controlar ciertos síntomas, dependiendo del trastorno que se está tratando. En el caso de la depresión se busca corregir la disminución del ánimo, los rasgos ansiosos y la gravedad que pueda presentar la ideación suicida.

En la actualidad se sabe que los mensajeros o neurotrasmisores involucrados en la depresión pueden ser manipulados por los antidepresivos y alterados hacia una situación no depresiva. Entre estos neurotrasmisores los que más se relacionan con el manejo y la comprensión de la depresión son la serotonina, la noradrenalina y la dopamina.

Si la psicopatología en su origen debe considerarse primariamente psicológica o biológica y si los síntomas primarios se dan en el terreno del estado de ánimo, de la conducta o del conocimiento, lo cierto es que produce cierta actividad y cambio en los síntomas biológicos.

Las causas de la depresión parecen ser múltiples. De hecho, la mayoría de los tratamientos trabajan en dos niveles: farmacológico y psicoterapéutico. Existe una multicausalidad, es decir, que podemos encontrarnos con una cierta predisposición biológica, ya sea por la herencia o por alteraciones hormonales y bioquímicas, o con un estilo de personalidad predepresiva o melancólica, debida a factores de crianza o situaciones estresantes vitales en la infancia, las que se pueden desencadenar en situaciones ambientales que aporten conflictos específicos.

Teorías psicológicas

Ha habido un constante interés en la determinación de la o las causas del sufrimiento psicológico en los seres humanos, a través de diferentes teorías.

Dentro de las teorías cognitivas, podemos citar a Seligman, quien a través de sus investigaciones en animales en relación a la indefensión o desesperanza aprendida, se interesa en la depresión, descubriendo similitudes entre los síntomas de ambos; a Beck, quien logra establecer que la visión negativa de sí misma, del mundo y de su futuro que la persona depresiva tiene, son reflejos de su forma de pensar o de estructurar la realidad. Según Beck, los esquemas juegan un papel preponderante, guiando nuestros pensamientos, conducta y sentimientos de acuerdo a la interpretación que hacemos de los eventos ambientales a los que nos enfrentamos.

Seligman no trata de explicar todo el espectro de las depresiones, sino principalmente aquelllas en las que el individuo es lento para iniciar respuestas, se considera a sí mismo sin esperanzas y ve negro su futuro. Se enfrenta además con una disminución en las respuestas agresivas, con pérdida de apetito y cambios fisiológicos, todo lo cual como una reacción a la pérdida del control sobre la gratificación y la posibilidad de aliviar el sufrimiento que enfrenta.

Estos resultados muestran empíricamente que tanto la depresión, tal y como se da en la vida real, como la desesperanza inducida por acontecimientos incontrolables, resultan de una disposición cognitiva negativa, consistente en la creencia de que el éxito y el fracaso son independientes de los propios esfuerzos. La persona cree que toda acción es inútil, que sus actos no tienen ningún sentido. Lo que nos protegería de la depresión , según Seligman, es la percepción de que son las acciones de uno mismo las que controlan la experiencia.

Seligman considera que el suponer a la depresión como un trastorno cognitivo o emocional será insostenible con el tiempo, pues es innegable la perfecta interdependencia de sentimientos y pensamientos. No nos sentimos deprimidos sin tener pensamientos depresivos, ni se tienen pensamientos depresivos sin sentirse deprimido.

Desde esta perspectiva, la meta central de una terapia con éxito debería ser lograr que el paciente llegue a creer que sus respuestas producen la gratificación que desea; que es, en pocas palabras, un ser humano eficaz.

Seligman, Bowlby y otros teóricos le dan una importancia central al desarrollo infantil, especialmente en referencia hacia el porqué algunas personas hacen trastornos depresivos y otras no, o porqué algunas pueden salir relativamente rápido de un evento estresor y otras no. Deducen que probablemente las personas que salen relativamente bien de una depresión son aquellas que a lo largo de su vida han tenido una amplia experiencia de control sobre las personas que los rodeaban y sobre los eventos de su vida en general. Estas situaciones los hacen ver el futuro con optimismo y con una capacidad de control sobre experiencias difíciles. Por el contrario, las personas con muy poco dominio sobre su ambiente, con una vida llena de situaciones en las que se vieron impotentes para influir sobre sus fuentes de alivio y sufrimiento, tienden a tener una predisposición al pesimismo y a caer, por lo tanto, en estados depresivos.

Las investigaciones desarrolladas en relación a la depresión coinciden en general en que el trastorno del pensamiento que manifiestan los pacientes depresivos es una consecuencia de una alteración básica del estado de ánimo. Sin embargo, Beck ha sugerido que existe una alteración previa en el pensar que causa precisamente el desarrollo de la alteración del estado de ánimo. Mendels señala: Las respuestas afectivas se determinan por la forma en que un individuo estructura sus experiencias. De manera que, si la conceptualización de una situación por un individuo posee un contenido desagradable, dicho individuo experimentará una respuesta afectiva desagradable consecuente con aquella. Según Beck, cada persona tiene un esquema, una norma o un marco del pensar, con el que enfoca y experimenta la vida. La naturaleza y las características específicas de este esquema determinan las respuestas propias del individuo. Para este autor, las personas que desarrollan una depresión tienen esquemas relacionados con la minusvalía de ellos mismos, y aquellos que despliegan estados de ansiedad parten de esquemas en los que, entre otros factores, entra como componente la anticipación del daño personal.

Entre las formas de pensar que Beck considera como características de los pacientes depresivos pueden enumerarse la subestimación de sí mismo, las ideas de pérdida, la autocrítica, la autoinculpación, los frecuentes autopreceptos y mandatos y los deseos de huída y suicidio. Subyacente a todas ellas se encuentra una distorsión de la realidad y un prejuicio sistemático de los pacientes contra sí mismos.

Beck describió los principales procesos del pensamiento que influyen en el desarrollo del estado cognoscitivo de los depresivos, tales como la deducción arbitraria, la abstracción parcial, la generalización excesiva, la magnificación y la minimización, junto con la clasificación inexacta.

Dentro de las teorías psicodinámicas, el Psicoanálisis y varios de sus exponentes han teorizado sobre las causas de la depresión, algunos han seguido la línea de Freud, como Klein; en cambio otros han derivado en otras teorías pero con base en la teoría psicoanalítica, como Bowlby.

Freud pensaba que la depresión se debía a que los sentimientos inconscientes de hostilidad hacia la pérdida de una persona, ya fuera real o simbólica, se dirigían hacia sí mismo. Este pensamiento lo expone fundamentalmente en su trabajo Duelo y Melancolía. En él explica que la gran diferencia entre pesadumbre y depresión consiste en que en esta última hay una acentuada pérdida de autoestima. En el duelo esta pérdida es consciente, mientras que en la depresión la verdadera pérdida es inconsciente.

La ausencia de amor y de apoyo de una figura significativa (por lo general, uno de los padres) durante un estadio crucial del desarrollo predispone a un individuo a la depresión en épocas posteriores de la vida. Según Mendels, es esta pérdida lo que origina la depresión, aunque pueda ser simbólica y no reconocida como tal. Consideraba que el reproche y la pérdida de estimación propia que se desarrollan en la depresión están dirigidas a la persona introyectada.

Por otro lado, Klein propone una base psicodinámica distinta para explicar el desarrollo de la depresión. Para ella, la base de la depresión se forma durante el primer año de vida y piensa, igual que Freud, que las primeras figuras significativas son de una vital importancia para el ser humano. Afirma, además, que todos los niños atraviesan un estadio evolutivo, al que dio el nombre de actitud depresiva, que se caracteriza como fase de tristeza, temor y culpa. El niño al sentirse frustrado por la carencia de amor (es imposible, en esa época, satisfacer todas sus exigencias) se irrita contra la madre y desarrolla fantasías de tipo sádico y destructivo respecto a ella. El llega a temer que estas fantasías destruirán realmente a su madre y despliega entonces sentimientos de ansiedad y de culpa. Como todavía es incapaz de distinguir el mundo externo (su madre) del interno (él mismo y sus imágenes internas de la madre) el temor de llegar a destruirla se transforma, en parte, en temor de destruirse a sí mismo. Esta fase es la que Klein denominó actitud depresiva.

Por lo general, se daría que el niño comprueba que la madre a la cual odia (objeto malo) y a la que ama (objeto bueno) son de hecho una, un objeto total, y esto conduciría a una solución satisfactoria de la actitud depresiva. Sin embargo, si no se produce esta reunión de los dos sujetos en uno solo (una falla en la institución del objeto bueno interno) porque los sentimientos de agresión y de odio resultan más fuertes
que los de amor, se ha sentado ya una base patológica para el desarrollo de las depresiones en la vida adulta.

Los estudios de Freud en relación a la vida emocional de los niños lo hizo generar la hipótesis de que en los primeros años de vida es una regla que seamos impulsados, tanto hacia nuestos padres como hacia nuestros hermanos, por sentimientos de ira y de odio, y también de apego y amor. Hoy sabemos que el miedo y el sentimiento de culpa procedentes de este tipo de conflictos son los que subyacen en muchas enfermedades psíquicas. Consisten en la incapacidad para enfrentarse con dicho miedo y dicho sentimento de culpa, situación que fundamenta muchos trastornos caracterológicos, incluyendo la delincuencia crónica.

Según Mendels, la regulación de la ambivalencia es de esencial importancia para el desarrollo de la personalidad. El poder enfrentarse a los propios impulsos contradictorios, poder dirigirlos y controlarlos correctamente es vital, ya que sabemos que el conflicto en sí no constituye algo patológico, por el contrario, es el estado normal en la vida de los seres humanos.

Conclusiones

Las vivencias de mayor riesgo para el equilibrio emocional corresponden a los problemas familiares, de pareja, de independencia, y aquellos que amenazan la imagen de la persona. Guidano postula que estos problemas activan en los pacientes sentimientos de vacío y congoja al no poder mantener una relación significativa y recíproca, logrando una aceptable sentido de sí mismo, o bien, procurando mantener constantemente una confirmación de los demás hacia su competencia.

Las posibilidades de hacer un cuadro depresivo aumentan cuando se dan una o varias de las siguientes condiciones:

a) Estos problemas no son enfrentados en su debido tiempo.
b) El sujeto tiende a no pedir ayuda a personas significativas, ya sea para ser acogido y escuchado, como también ayudado a resolver el problema, tanto en el área afectiva, instrumental o de apoyo social.
c) Existe una tendencia a evitar pensar en el problema.

Existen investigaciones que nos indican que los sujetos que no buscan compartir sus emociones con otros tienen más pensamientos intrusivos, con una menor recuperación afectiva y con más problemas de salud. Por otra parte, las personas que frecuentemente utilizan estilos evitativos para enfrentar problemas muestran una mayor cantidad de síntomas depresivos que los que no los utilizan.

La utilización de evitación cognitiva es útil sólo a corto plazo. A largo plazo, se debería propender a la reevaluación de las situaciones, la elaboración de un hecho y la búsqueda de soluciones, si no definitivas por lo menos parciales. Esto coincide con los postulados de Guidano, que explica que, a menor capacidad de una persona para generar nuevas soluciones, con menor flexibilidad y capacidad de abstracción psicológica, habrá un mayor riesgo de psicopatología.

En el ámbito terapéutico, convendría enfatizar la capacidad adaptativa individual en su forma particular y única para enfrentar un problema. El poder cambiar la representación subjetiva de los elementos inherentes a una situación amenazante, los que constituyen un factor de potencial importancia en la relación salud – enfermedad. Debería promoverse la toma de consciencia de que hay tendencias a no acercarse a los demás para compartir las vivencias que los complican y que no se pide ayuda concreta para solucionar estos problemas. Es conveniente ahondar en las emociones, no bastando sólo con reconocerlas sino también poder expresarlas correctamente y encontrarles un sentido. Es interesante poder comprender nuestros esquemas emocionales y el porqué, a partir de ellos, le damos un significado especial a los acontecimientos de nuestra vida y el cómo, en cierta forma, nos tienden a determinar la manera en que enfrentamos las distintas situaciones.

Angela Valladares M.

Psicóloga Clínica Universidad Santo Tomás
Psicoterapia Adultos – Neurosis depresivas – Crisis Existenciales
Consultas: 09-3495594

Más Información:
Beck, A. T.- Depression: Clinical, Experimental and Theorical Aspects.- Harper and Row.
Freud, S.- Mourning and Melancholia.- Collected Papers.- Hogarth Press
Guidano, V. F.- El Sí Mismo en Proceso.- Paidós
Klein, M.- Amor, Culpa y Reparación.- Paidós
Mendels, J. S.- La Depresión.-Herder
Seligman, M.- Indefensión en la Depresión, el Desarrollo y la Muerte.-Debate

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